Pie Valgo

Qué es Pie Valgo, Pes Planovalgus congénito (convexo) y Pes Cangéneovalgus congénito

El Pie Valgo es un problema que se encuentra comúnmente en la ortopedia pediátrica y generalmente se considera causado por el colapso del arco longitudinal medial en el pie. La edad, el sexo, la obesidad, … son factores de riesgo conocidos para el desarrollo del crecimiento y los cambios musculoesqueléticos. Casi el 20% de la población adulta sufre de pie valgo.

¿A qué edad se desarrolla Pie Valgo?

Se encontró que el 42% de los niños entre 3 y 6 años con peso normal desarrollan este problema.

Pie Valgo en niños y niñas

El arco longitudinal medial del pie normalmente se desarrolla a la edad de 5 o 6 años a medida que la almohadilla adiposa en los bebés se absorbe gradualmente y el equilibrio mejora a medida que se adquieren movimientos hábiles. Sin embargo, en algunos niños, el arco no se desarrolla, lo cual puede ser el resultado de la rigidez en los músculos de la pantorrilla, la laxitud en el tendón de Aquiles o la estabilidad del núcleo en otras áreas, como alrededor de las caderas.
Con el tiempo puede conducir a un patrón de caminar alterado, torpeza, cojera después de largas caminatas y dolor en el pie, las rodillas o las caderas. Además de las causas antes mencionadas de pie valgo, las coaliciones tarsianas, el espasmo peroneo y el astrágalo vertical son etiologías comunes durante la infancia. Por lo tanto, es importante que el tratamiento apropiado comience a una edad temprana.

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Pie Valgo en Mujeres

Las mujeres de mediana edad son las más comúnmente afectadas, y se sabe que la prevalencia aumenta con la edad. El plan pesano, la hipertensión, la diabetes mellitus, la inyección de esteroides alrededor del tendón, los deportes de alto impacto, la obesidad y las artropatías seronegativas se han identificado como factores de riesgo.

Causas anatómicas del Pie Valgo

Hay 4 grupos de peculiaridades anatómicas que predisponen al pie plano. La herencia de muchas de estas peculiaridades explica la frecuente incidencia familiar del trastorno.

• La extremidad inferior

La extremidad inferior puede ser «configurada» incorrectamente en el tronco. Toda la extremidad puede rotarse externamente o la pierna solo puede rotarse desde la rodilla hacia abajo. En cualquier caso, la línea de peso corporal cae demasiado lejos medialmente. Como resultado, cuando el cuerpo avanza al caminar, la fuerza del peso corporal ejerce una presión considerable sobre el ápice del arco y tiende a caer sobre él.

• La pierna

La pierna puede estar mal colocada en el muslo, por ejemplo, en rodillas torcidas. Aquí, también, como en la rotación externa, la línea del peso corporal cae a medial. La combinación de rodillas y pies planos es común en niños de 2 a 6 años.

• El pie

El pie puede estar «equivocado» en la pierna. Un músculo de la pantorrilla corta o tendón de Aquiles previene la dorsiflexión adecuada del tobillo (a menos que la rodilla esté doblada). Al caminar, la rodilla es recta y, a medida que la pierna delantera se balancea hacia adelante, la pierna trasera debe dorsiflexionarse considerablemente en el tobillo. Si una dorsiflexión adecuada es obstaculizada por una pantorrilla tensa, las cuerdas del tendón de Aquiles atraviesan el lado externo; esto se acompaña de una caída del arco hacia el lado medial.

• La parte delantera del pie

La parte delantera del pie puede estar equivocadamente «colocada» en el pie trasero. La parte delantera del pie puede ser en varo, con las plantas de los pies tendiendo a enfrentarse; esto a veces se debe a un músculo tibial anterior relativamente corto, y a veces a un primer metatarso corto o elevado. Cualquiera que sea la causa, a medida que el peso llega a la parte delantera del pie al caminar, el primer metatarso es forzado hacia abajo desde su posición elevada sobre el suelo; el ápice del arco se empuja hacia abajo y hacia adentro y se produce un pie plano.
Se ha enfatizado que el antepié en varo es más común de lo que generalmente se cree, pero la deformidad puede no ser reconocida a menos que el pie se examine correctamente con el talón en escuadra. Una vez que el peso está en el pie, la deformidad obvia es el talón en valgo.

Causas fisiológicas

El arco óseo del pie valgo es potencialmente inestable. Está unido por ligamentos, pero estos son capaces de resistir el estrés a corto plazo solamente; de hecho, su función principal es actuar como órganos sensoriales de los extremos, y cuando se tensan, los músculos apropiados se ponen en acción de forma refleja. Incluso el pie más anatómicamente perfecto se volverá rápida y groseramente plano a menos que tenga músculos de buen volumen y tono para soportarlo. La falla psicológica puede estar en el músculo mismo o en su control nervioso.

Control nervioso inadecuado

No estamos aquí preocupados por las insuficiencias graves y obvias que resultan de la poliomielitis o la espina bífida, ya que en estas condiciones el pie plano se ve ensombrecido por otras discapacidades. Un ejemplo de control nervioso inadecuado es el pie plano infantil. Un bebé tiene que aprender a equilibrar primero su cabeza, luego su tronco y eventualmente equilibrar todo el cuerpo en los pies. El arte difícil no es necesario durante los primeros meses de vida; pero a veces los reflejos de equilibrio no se desarrollan incluso después de que el niño ha comenzado a caminar. En ese caso, el arco inevitablemente colapsa con el peso corporal. La mielinización de las fibras piramidales al pie está incompleta en el momento del nacimiento y las respuestas plantares en los bebés son extensoras. Si el pie plano infantil persiste en la primera infancia, las respuestas extensoras también pueden persistir,

Músculos inadecuados

Después de una enfermedad o recumbencia forzada, los músculos pueden estar temporalmente débiles y, en consecuencia, el arco disminuye cuando se reanuda la marcha.

Una forma más duradera de debilidad muscular acompaña a una postura generalmente pobre . El niño (a menudo una niña preadolescente) presenta un contorno familiar flácido con la cabeza pegada hacia adelante, la boca abierta, el pecho plano, la espalda redondeada y el abdomen protuberante. Los músculos de los glúteos están relacionados principalmente con la postura (Wiles 1949). Ayudan a enderezar la cadera y la rodilla, y a torcer la extremidad hacia afuera. Este giro no se puede impartir al pie que está anclado al suelo, por lo que el resto de la extremidad gira hacia afuera en relación con el pie. Como resultado, el arco se levanta y la línea de peso se corrige solo cuando los glúteos funcionan correctamente.

La inadecuación relativa de los músculos queda bien ilustrada por la ama de casa de mediana edad y gorda, cuyo aumento de peso impone una gran tensión sobre el arco. Por otra parte, un ama de casa se queda quieta durante largos períodos de tiempo, por ejemplo, al lavar los platos. La posición prolongada es más dañina para los pies que la marcha porque, al caminar, los músculos que sostienen el arco se contraen y relajan alternativamente, lo cual es el mejor entrenamiento para un músculo.

Anatomía del pie valgo clínicamente relevante

La clasificación del pie valgo se basa en tres aspectos :

• Altura del arco

El mejor parámetro para caracterizar la estructura del arco longitudinal medial fue una relación entre la altura del escapoides y la longitud del pie. Se acepta que la planitud de los pies normales de los niños y su edad son inversamente proporcionales.

• Ángulo de eversión del talón

La eversión del talón o el valgo del retropié es generalmente aceptado como un hallazgo normal en los niños recién caminantes y se espera que disminuya con la edad. La eversión del talón se ha usado repetidamente para determinar la postura del pie del niño. La posición de reposo de la posición del calcáneo es un método más reciente. Ha guiado a los médicos clínicos en la evaluación de la postura del pie del niño y se ha sugerido que la eversión del calcáneo se reduzca en un grado cada 12 meses a una posición vertical a la edad de 7 años. Un talón vertical es óptimo para la función del pie. El ángulo promedio del pie trasero para niños de 6 a 16 años es de 4 ° (con furia de 0 a 9 ° valgo).

• Estructura del pie rígida o flexible (ver prueba de Jack más abajo)

El pie rígido valgo, también llamado pes planovalgus congénito (convexo), a menudo es el resultado de una coalición tarsal, que típicamente se caracteriza como una deformidad unilateral o bilateral dolorosa. En el pie valgo flexible, también llamado pes cangéneovalgus congénito, el pie se apoya contra la parte inferior de la pierna, o puede extenderse sin resistencia hasta que incida contra la pierna. En contraste con el pie planovalgus congénito, el pie puede restaurarse a una posición normal sin gran resistencia. La flexión plantar se reduce de vez en cuando.

El esqueleto de cada pie está formado por 28 huesos: 7 tarsales, 5 metatarsianos, 14 falanges y 2 huesos sesamoideos. Desde el punto de vista funcional, los pies se pueden dividir en tres partes: el pie posterior, formado por astrágalo y calcáneo, el mediopié formado por huesos naviculares, cuboides y tres cuneiformes, y el antepié formado por metatarsianos y falanges. El astrágalo, el calcáneo, el cuboides, el escafoides y tres huesos cuneiformes forman el tarso, que comprende el pie anterior y el pie medio.

El pie trasero

El pie trasero se extiende desde la tuberosidad del calcáneo hasta la articulación tarsiana transversal (articulación de Chopart); el último consiste en la parte talonavicular de la articulación astrágalocavicular y la articulación calcaneocuboidea. El límite anterior se puede trazar en la superficie a lo largo de la línea en forma de S (medialmente convexa y lateralmente cóncava) que conecta la tuberosidad del hueso navicular (palpable infero-anterior a la punta del maléolo medial) con el punto ubicado a medio camino entre el maléolo lateral y la tuberosidad en la base del quinto metatarsiano. Los movimientos del pie medio en el pie trasero en la articulación tarsiana transversal aumentan la inversión (girando la suela hacia el plano medio) y la eversión (girando la suela lateralmente), ocurriendo principalmente en la articulación subastragalina. El límite anterior del pie medio sigue las articulaciones tarsometatarsianas (articulación de Lisfranc), trazadas en la superficie por la línea ligeramente convexa entre la tuberosidad de la 1ª y la tuberosidad prominente del quinto hueso metatarsiano. Estas articulaciones solo permiten un ligero movimiento de deslizamiento.

Los arcos longitudinales y transversales del pie

La forma de los huesos metatarsianos y tarsales explica la presencia de arcos longitudinales y transversales del pie. El arco longitudinal medial se extiende entre el calcáneo y el astrágalo (pilar posterior), y los primeros tres huesos metatarsianos y tres cuneiformes (pilar anterior). La piedra angular, que corresponde a la cabeza del astrágalo, está a 15-18 mm del suelo. El arco longitudinal lateral es mucho más plano y descansa sobre el suelo en los pies que soportan peso. Está compuesto por el calcáneo (pilar posterior), los dos metatarsianos laterales (pilar anterior) y el hueso cuboide (clave), que pueden estar a 3-5 mm del suelo en los pies que no soportan peso. El arco transversal se extiende de lado a lado en el nivel de la articulación tarsometatarsiana. Su pilar medial está representado por la cuneiforme medial y la base del primer hueso metatarsiano; el pilar lateral está formado por el cuneiforme lateral, el cuboides y las bases de los metatarsianos 3. ° a 5. °;
Los arcos son mantenidos pasivamente por aponeurosis y ligamentos plantares (ligamento plantar largo y corto, ligamento calcáneo plantanavicular plantar) y soportados dinámicamente por los tendones de los músculos extrínsecos (tibial anterior, flexor largo del dedo gordo y corto, flexor largo de los dedos y corto para el arco longitudinal; peroneo longus, tibial posterior para el arco transversal) y por los músculos intrínsecos que corren entre los pilares de los arcos. Estas estructuras actúan juntas como una unidad para soportar y distribuir apropiadamente el peso corporal al caminar.

Procedimientos de diagnóstico para Pie Valgo

Existen diversos procedimientos y pruebas para el diagnóstico del pie valgo

Huellas

Todavía es controvertido si las huellas reflejan la morfología real del arco longitudinal medial. El desarrollo reciente encontró una correlación inicial entre los patrones de presión dinámica y huellas estáticas.

Rayos X

Los rayos X se usan para categorizar los pies como arcos normales, ligeramente planos y moderados.

Índice de pie-postura (FPI-6)

Se basa en seis criterios específicos:

• Palpación de la cabeza talar
• Curvas arriba y abajo del maléolo lateral
• Inversión / eversión del calcáneo
• Bulto en la región de la articulación astragalocava (TNJ)
• Congruencia del arco longitudinal medial
• Abducción / aducción del antepié en el pie trasero

Prueba de supinación de resistencia

Esta prueba se usa para estimar la magnitud de los momentos pronáticos. El pie está supinado manualmente. Cuanto mayor sea la fuerza requerida, mayor será la resistencia a la supinación y más fuertes serán las fuerzas pronadoras (qué es la pronación). Esta prueba es subjetiva.

La prueba de Jack y la Línea de Feiss

Prueba de Jack

Realizando la prueba de Jack. El hallux se dorsiflexiona manualmente mientras el niño está parado. Si el arco longitudinal medial aumenta debido a la dorsiflexión del hallux, el pie se considera un pie plano flexible. Si el arco longitudinal medial permanece sin cambios, la prueba designa un pie plano rígido. El propósito de esta prueba es verificar la flexibilidad del pie y el inicio del mecanismo del molinete al tensar la fascia plantar a través de la extensión de la primera articulación metatarsofalángica.

El Ángulo o Línea de Feiss

La línea Feiss es la línea interconectada de maléolo medial, navicular y cabeza del primer metatarsiano. La inclinación de esta línea con el suelo aumenta cuando la primera articulación metatarsofalángica es dorsiflexionada (prueba de Jack). Esta dorsiflexión activa la supinación del antepié y eleva la altura del arco (140 ° ± 6 °).

Rango de tobillo

La evaluación del alcance del tobillo en niños generalmente es una medida poco confiable, como generalmente se evalúa cuando el niño no soporta el peso. Por lo tanto, se sugiere que los terapeutas observen la capacidad del niño de ponerse en cuclillas, caminar con los talones y aumentar la longitud de la zancada.

Manejo de fisioterapia

En el pie valgo congénito, la cirugía es la más recomendada, pero el tratamiento conservador también está disponible. Para los niños con pie valgo generalmente consiste en:

• Asesoramiento sobre calzado apropiado.
• Asesoramiento sobre plantillas apropiadas para mejorar la posición del pie y derivación a un podólogo y un ortopedista: cuña en el calzado, férulas para los pies, férulas elásticas nocturnas y órtesis para yeso. La terapia de férula de acción primaria tiene como objetivo estabilizar el pie trasero y la parte media del pie, pero sin bloquear el antepié. La posición del pie, la postura y la forma de caminar esperados por la edad son consideraciones dinámicas y deben ser bien entendidos.
• Reducir el dolor y el riesgo de problemas de articulaciones secundarias.
• Proporcionar asesoramiento sobre el ejercicio para ayudar a estirar los músculos tensos y fortalecer las áreas débiles para ayudar al desarrollo de la postura correcta del pie.

El pes gens adquirido debido a una disfunción tibial posterior se trata según las diferentes etapas de esta patología. En las etapas 1 y 2 el pie sigue siendo flexible, mientras que en la etapa 3 y 4 el pie se vuelve más rígido.

Etapa 1 y 2

La posible inflamación que rodea la vaina del tendón tibial posterior debe tratarse antes de tratar el aspecto crónico. Como terapia, se recomienda inmovilizar durante 4 a 8 semanas en un yeso debajo de la rodilla o una bota extraíble para controlar la inflamación que la acompaña. En conjunto, se pueden usar arroz y antiinflamatorios. El calzado tiene un papel importante, y se debe alentar a los pacientes a usar zapatos con cordones planos o botas con cordones, que se adapten a las ortesis. Los pacientes de la Etapa 1 pueden ser capaces de manejar con una ortesis de venta libre o pueden probar primero un corsé de lona con cordones. Las diversas ortesis fundidas y semirrígidas soportan el arco longitudinal medial del pie y mantienen el talón en una alineación neutral en un paciente en la etapa 1. En la etapa 2 corrige el talón doblado hacia afuera a una alineación neutral.

Etapa 3 y 4

En esta etapa, la inflamación es una característica menos común. El tratamiento gira en torno a acomodar la deformidad, en lugar de intentar corregirla, con una ortesis rígida moldeada personalizada, que se utiliza junto con el calzado apropiado.

Características y Presentación clínica

Los pacientes pueden quejarse de dolor en el tobillo medial causado por tenosinovitis tibial posterior y / o tendinosis. Además en el progreso de la deformidad, los pacientes comúnmente experimentan dolor lateral en el pie, que surge en el ángulo de Gissane desde el choque del talocalcáneo o en casos más raros desde el pilar del peroné contra el calcáneo. También pueden experimentar dolor a la palpación de las articulaciones artríticas.

Diagnóstico diferencial

• Esguince crónico de tobillo
• Osteoartritis tarsometatarsiana
• Artropatía de Charcot
• Artritis inflamatoria
• Coalición tarsal no reconocida
• Enfermedad neuromuscular

Examen

Durante la marcha, se debe observar si el talón toca el suelo y qué grado es posible.

La posición del talón se examina desde atrás, el paciente tiene el talón hacia abajo tanto como sea posible. Si ocurre dolor, debe tenerse en cuenta. También el movimiento de la articulación y la posición de la articulación subtalar se deben evaluar con el talón en posición invertida e invertida. El talón afectado se mantendrá en una posición en valgo, y el aplanamiento del arco longitudinal medial, la abducción del antepié es visible. La rigidez del tendón de Aquiles se evalúa con dorsiflexión forzada, de esta manera podemos evaluar la rigidez y la flexibilidad del pie.

También el área posterior al maléolo medial debe examinarse para ver si hay hinchazón y la palpación a lo largo de la porción distal del tendón tibial posterior (PTT) es altamente sugestiva de degeneración de PTT.

La incapacidad de realizar un único aumento en el talón sugiere insuficiencia de PTT.

Administración medica

Los investigadores definen diferentes posibilidades de cirugía según el tipo de pie valgo. El pie valgo congénito generalmente se trata a una edad temprana, mientras que el pie valgo adquirido se trata más adelante cuando se diagnostica.

Para el tratamiento congénito de pie valgo, los investigadores han definido los mejores tratamientos posibles según la edad de la persona / niño.

• En un niño menor de 2 años, recomiendan una liberación extensa con alargamiento del tendón de Aquiles y procedimiento de fijación. Es menos invasivo que otras técnicas, porque no se necesita transferencia de tendones ni procedimientos óseos. La explicación podría ser debido a la mayor adaptabilidad de las estructuras cartilaginosas.
• En un niño con defecto del tubo neural, menor de 2 años de edad, recomiendan una liberación extensa con el procedimiento de transferencia de tendón. Un desequilibrio neuromuscular entre un tendón tibial posterior débil y un eversor fuerte del pie podría ser responsable de esta condición. Se encuentran buenos resultados para esta operación que tiene como objetivo corregir este desequilibrio.
• En un niño mayor de 2 años de edad, recomiendan una liberación extensa con procedimiento de transferencia de tendones. La corrección quirúrgica se vuelve cada vez más difícil en niños mayores debido a cambios secundarios del hueso. Este procedimiento resultó ser el mejor para los niños cuyo potencial para caminar y pararse ha sido establecido.

En caso de falla de los procedimientos precedentes, se puede considerar un procedimiento óseo. Hay buenos resultados para los niños de 4 años en adelante con estos procedimientos.

Solo en casos extremos y cuando el niño es mayor de 4 años se puede considerar una artrodesis subtalar o triple. En pie valgo adquirido solo aplican cirugía si todas las terapias conservadoras son ineficientes, en ciertos casos definen diferentes etapas.

Cada etapa tiene una terapia quirúrgica diferente.

• Etapa 1:

se realiza una osteotomía del calcáneo con el objetivo de corregir la deformidad subyacente del pie y tratar de preservar la función del pie junto con el desbridamiento del tendón o la transferencia del tendón.

• Etapa 2

Este tratamiento implica una transferencia del tendón en combinación con osteotomía correctora. La razón detrás de esta cirugía es que se requiere osteotomía para corregir la arquitectura ósea del pie con el fin de optimizar la biomecánica del tendón tibial posterior tibio reconstruido. Varias osteotomías del calcáneo pueden corregir la alineación ósea y pueden aumentar con un alargamiento del tendón tibial anterior. Los tendones utilizados para reconstruir el tibial posterior son un tendón tibial anterior o un flexor largo de los dedos.

• Etapa 3

El objetivo del tratamiento quirúrgico es corregir la deformidad y aliviar el dolor a través de una artrodesis triple de las articulaciones subastragalina, calcaneocuboide y talonavicular.

• Etapa 4

En esta etapa hay cambios degenerativos adicionales presentes en la articulación del tobillo. La cirugía consiste generalmente en un tratamiento de rescate con una artrodesis pantalar del tobillo (articulaciones subastragalina, calcaneocuboide y talonavicular).

 

A cada cirugía generalmente le sigue un yeso durante dos o tres meses. La recuperación después de la cirugía tarda de 6 meses a 1 año en sanar por completo y recuperarse por completo a nivel funcional.

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